BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Stroke
merupakan salah satu penyebab kematian terbesar saat ini, stroke adalah
kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh terhentinya suplai darah kebagian
otak (Brunner dan Sudart).Keadaan di
mana sel-sel otak mengalami kerusakan karena tidak mendapat pasokan oksigen dan
nutrisi yang cukup. Sel-sel otak harus selalu mendapat pasokan oksigen dan
nutrisi yang cukup agar tetap hidup dan dapat menjalankan fungsinya dengan
baik. Oksigen dan nutrisi ini dibawa oleh darah yang mengalir di dalam
pembuluh-pembuluh darah yang menuju sel-sel otak. Apabila karena sesuatu hal
aliran darah atau aliran pasokan oksigen dan nutrisi ini terhambat selama
beberapa menit saja, maka dapat terjadi stroke. Penghambatan aliran oksigen ke
sel-sel otak selama 3 atau 4 menit saja sudah mulai menyebabkan kerusakan
sel-sel otak. Makin lama penghambatan ini terjadi, efeknya akan makin parah dan
makin sukar dipulihkan. Sehingga tindakan yang cepat dalam mengantisipasi dan
mengatasi serangan stroke sangat menentukan kesembuhan dan pemulihan kesehatan
penderita stroke.
Makanan yang
berlemak, kurang olah raga, obesitas (kegemukan), merokok, dan stres merupakan
hal-hal yang dapat meningkatkan risiko stroke. Oleh sebab itu perbanyaklah
makan sayur, buah-buahan segar, dan makanan yang berserat. Olah raga yang
dilakukan secara teratur, misalnya lari pagi dan berenang, akan mengurangi
risiko terkena stroke. Jaga berat badan Anda agar berkisar di sekitar berat
badan ideal. Jika Anda perokok atau minum alkohol, segera hentikan kebiasaan
buruk itu. Merokok atau minum alkohol akan meningkatkan risiko stroke sampai
200 persen. Bekerja dan menikmati hidup dengan santai juga sangat penting untuk
menghindari stroke. Stres akan meningkatkan kadar radikal bebas di dalam tubuh
Anda, yang dapat merusak berbagai jaringan dan organ-organ tubuh yang vita
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Penulis mampu
menggambarkan asuhan keperawatan secara komprehensif yang meliputi aspek
biopsikososiospritual pada klien dengan stroke non hemoragik dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan.
2. Tujuan Khusus
Penulis mampu menggambarkan:
a.
Konsep teori penyakit stroke non hemoragik.
b.
Pengkajian status kesehatan pada Tn. S dengan masalah stroke non
hemoragik secara komprehensif melalui pendekatan proses keperawatan.
c.
Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. S dengan masalah stroke non
hemoragik.
d.
Rencana asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa yang muncul pada Tn. S
dengan stroke non hemoragik.
e.
Pelaksanaan implementasi keperawatan terhadap Tn. S dengan stroke non
hemoragik.
f.
Evaluasi asuhan keperawatan pada Tn. S dengan stroke non hemoragik.
g.
Pendokumentasian asuhan keperawatan yang benar pada Tn. S dengan stroke non
hemoragik.
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup laporan
study kasus ini mengacu pada masalah keperawatan pada system persyarafan:
Stroke Non Hemoragik pada Tn. S diruang Kenanga RSUD Tangerang Provinsi Banten
yang dilaksanakan pada tanggal 11 s/d 16 November 2013 dengan menggunakan
proses keperawatan.
D. Metode Penulisan
Metode penulisan
laporan ini menggunakan metode deskriptif yang berbentuk study kasus.
Tekhnik pengambilan data pada kasus dengan pengamatan atau observasi langsung
ke klien, wawancara, pemeriksaan fisik, dokumentasi atau catatan perawatan,
partisipasi aktif dan studi kepustakaan.
E. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan
yang diuraikan dalam laporan kasus ini dibagi menjadi 5 Bab, yaitu:
BAB
I
: PENDAHULUAN
Pendahuluan terdiri dari latar belakang,
tujuan, ruang lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan.
BAB
II
: TINJAUAN TEORI
Landasan teori meliputi konsep dasar penyakit,
berisi definisi, etiologi, manifestasi klinis, komplikasi, diagnostik,
penatalaksanaan medik dan keperawatan, konsep dasar asuhan keperawatan,
berisikan pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi
dan evaluasi.
BAB
III
: TINJAUAN KASUS
Meliputi pengkajian
keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan,
pelaksanaan keperawatan, evaluasi dan catatan perkembangan.
BAB
IV
: PEMBAHASAN
BAB V
: PENUTUP
Meliputi kesimpulan dan saran.
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
BAB II
TINJAUAN
TEORI
A. Pengertian
Stroke atau cedera cerebrovaskuler
adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai
darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002).
Stroke adalah
manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal maupun global,
yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir
dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler (definisi
menurut WHO).
Stroke adalah
kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian
otak (Baughman, C Diane.dkk , 2000).
Stroke adalah
gangguan neurologi yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi
dan pembuluh darah (Price, 2000).
Stroke adalah
Infark dari sebagian otak karena kekurangan aliran darah ke otak (Junaidi,
2004).
Stroke adalah
gangguan fungsi otak akut yang disebabkan terhentinya suplai darah ke otak
dimana terjadi secara mendadak dan cepat dengan gejala sesuai dengan daerah
fokal di otak yang mengalami gangguan.
Stroke
nonhemoragik adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan
pada arteri sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi
kematian sel atau jaringan otak yang disuplai.
B.
Etiologi
Menurut
Baughman, C Diane.dkk (2000) stroke biasanya di akibatkan dari salah
satu tempat kejadian, yaitu:
1.
Thrombosis
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh
darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak
yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya
terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat
terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang
dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis
seringkali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.
2.
Embolisme serebral
Emboli serebral
merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara.
Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan
menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala
timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan
emboli :
a.
Katup-katup jantung yang rusak akibat
Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b.
Myocard infark
c.
Fibrilasi.
d.
Keadaan
aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga
darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan
mengeluarkan embolus-embolus kecil.
e.
Endokarditis oleh bakteri dan non
bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada
endocardium.
3.
Hemorargik cerebral
Pecahnya pembuluh darah serebral
dengan perlahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibatnya
adalah gangguan suplai darah ke otak , menyebabkan kehilangan gerak, pikir,
memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau permanen.
Penyebab lain terjadinya stroke non
hemoragik adalah :
a.
Aterosklerosis
Terbentuknya
aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang
kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis
ini juga mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding
arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan
bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh
darah.
b.
Infeksi
Peradangan
juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju ke otak.
c.
Obat-obatan
Ada beberapa
jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti:
amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke otak.
d.
Hipotensi
Penurunan
tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke
otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi
jika hipotensi ini sangat parah dan menahun.
Sedangkan faktor resiko pada stroke
(Baughman, C Diane.dkk, 2000):
1.
Hipertensi merupakan faktor resiko utama.
2.
Penyakit
kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin berasal dari jantung).
3.
Kadar hematokrit normal tinggi (yang berhubungan
dengan infark cerebral).
4.
Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang
menyertai usia di atas 35 tahun dan kadar esterogen yang tinggi.
5.
Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam
jangka panjang dapat menyebabkan iskhemia serebral umum.
6.
Penyalahgunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa
muda.
7.
Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak
darah, tekanan darah, merokok kretek dan obesitas.
8.
Mungkin terdapat hubungan antara konsumsi alkohol
dengan stroke.
Faktor-faktor atau keadaan yang
memungkinkan terjadinya stroke dikelompokkan menjadi beberapa bagian
yaitu:
a)
Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi: Usia,
jenis kelamin, herediter, ras/etnik.
b)
Faktor resiko
yang dapat dimodifikasi: Riwayat stroke, hipertensi, penyakit jantung, diabetes
millitus, hiperkolesterol, obesitas, merokok.
C.
Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala dari stroke adalah
(Baughman, C Diane.dkk,2000):
1. Kehilangan
motorik.
2. Disfungsi
motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)
dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia.
3. Kehilangan
komunikasi
4. Disfungsi
bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia
(kehilangan berbicara).
5. Gangguan
persepsi
6. Meliputi
disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer
dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.
7. Kerusakan
fungsi kognitif, parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
8. Disfungsi
kandung kemih, meliputi : inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia
urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak
bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasi yang berlanjut (dapat
mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).
Tanda dan
gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:
1. Pengaruh
terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah.
2. Pengaruh
secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan
penglihatan.
3. Pengaruh
terhadap komunikasi: bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.
Dilihat dari bagian hemisfer yang
terkena tanda dan gejala dapat berupa:
D.
Patofisiologi
Infark
ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan
arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam
manifestasi klinis dengan cara:
1. Menyempitkan
lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.
2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena
terjadinya thrombus dan perdarahan aterm.
3. Dapat
terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
4. Menyebabkan
aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis
sehingga dapat dengan mudah robek.
Faktor yang mempengaruhi aliran
darah ke otak:
1. Keadaan
pembuluh darah.
2. Keadan darah : viskositas darah
meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke otak menjadi lebih
lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.
3. Tekanan
darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu
kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak
tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.
4. Kelainan
jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya embolus sehingga
menimbulkan iskhemia otak.
Suplai darah
ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan
dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena
gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai
faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak
arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan
nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah.
Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral
dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat
anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena
gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.
E.
Pathways
ETIOLOGI
Emboli cerebri
sumbatan pembuluh darah serebral
Pembuluh darah cerebral pecah
Pendarahan intra cerebral
|
Suplai
darah keotak
Hypoksia
jaringan serebral
Ggn.
perfusi cerebral
Ggn.
aktifitas fisik
|
Kelemahan
otot
|
Ggn.
neuro muscular
Tidak
mampu mengunyah
Nutrisi
inadekuat
|
Ggn.
pusat bicara (area broca)
Ggn.
komunkasi verbal
|
Penekanan
pusat motorik
Ggn. pusat
suara
|
Akumulasi
darah
Penekanan
jaringan otak
Penekanan
pusat sensorik
Perubahan
persepsi sensorik
|
Nyeri
kepala
|
F.
Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark.
2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
3. Pungsi Lumbal
a) Menunjukan adanya tekanan normal.
b) Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya
perdarahan.
4. MRI : Menunjukan daerah yang
mengalami infark, hemoragik.
5. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.
6. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.(DoengesE, Marilynn,2000).
G. Komplikasi
Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:
1. Berhubungan
dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi.
2. Berhubungan dengan paralise: nyeri
punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh.
3. Berhubungan
dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
4. Hidrosefalus
H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada stroke trombotik/emboli/ stroke
non hemoragik didasarkan pada:
1.
Mempertahankan perfusi jaringan serebral secara
adekuat: misalnya dengan tirah baring, monitor tekanan darah dan tingkat
kesadaran.
2.
Melindungi
jaringan marginal disekitar infark.
3.
Merangsang pulihnya fungsi neuron yang
mengalami kerusakan ireversibel.
4.
Mencegah pembentukan bekuan darah dan gangguan serebral
lainnya, misalnya pemberian antikoagulan seperti Dicumarol, heparin.
Sedangkan
tindakan pembedahan dilakukan untuk:
1.
Mengeluarkan bekuan darah atau thrombus dari
arteri carotis atau vertebra.
2.
Merekonstruksi arteri yang sebagian teroklusi.
3.
Melakukan bypass pada arteri yang tersumbat
dengan venous graft.
Selain yang
disebutkan di atas yaitu:
a)
Breathing (B1)
Inspeksi didapatkan
klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot
bantu napas dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas
tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret
dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke
dengan penurunan tingkat kesadaran (koma).
Pada klien dengan tingkat kesadaran composmentis
pada pengkajian inspeksi pernapasan tidak ada kelainan. Palpasi thorak
didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak
didapatkan bunyi napas tambahan.
b)
Blood (B2)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler
didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang sering terjadi pada klien stroke.
Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan bisa terdapat adanya hipertensi
masif TD>200 mmHg.
c)
Brain (B3)
Stroke menyebabkan
berbagai dfisit neurologis bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah
mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan aliran
darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat
membaik sepenuhnya.
d)
Bladder (B4)
Setelah stroke klien mungkin
mengalami inkotinensia urine sementara karena konfusi,
ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan
postural. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarus eksternal hilang atau
berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermitten dengan
tekhnik steril. Inkotinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis
luas.
e)
Bowel (B5)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan
menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mual sampai
muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung sehingga
menimbulkan masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia
alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
f)
Bone (B6)
Stroke dalah
penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter pada
salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada
sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia
(paralisis pada saah satu) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis
atau kelemahan salah satusisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit,
jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan
maka turgor kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus,
terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah
mobillitas fisik. Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensorik, atau paralisis/hemiplegia, mudah lelah menyebabkan
masalah pada pola aktivitas dan istirahat (Muttaqin,2004).
I. Pengkajian Fokus
Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan
hal yang penting di lakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah sakit
maupun selama pasien dirawat di rumah sakit.
1.
Pengkajian primer
a. Airway: Pengkajian mengenai kepatenan jalan
nafas. Kaji adanya obstruksi pada jalan napas karena dahak, lendir pada hidung,
atau yang lain.
b. Breathing: Kaji adanya dispneu, kaji pola
pernapasan yang tidak teratur, kedalaman napas, frekuensi pernapasan, ekspansi
paru, pengembangan dada.
c. Circulation: Meliputi pengkajian volume darah
dan kardiac output serta perdarahan. Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran,
warna kulit,nadi, dan adanya perdarahan.
d. Disability:Yang dinilai adalah tingkat
kesadaran serta ukuran dan reaksi pupil.
e. Exposure: Penderita
harus dibuka seluruh pakaiannya.
2.
Pengkajian skunder
a. Pengumpulan
Data:
Pengumpulan
data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh
mengenai fisik, fisiologis, social budaya, spiritual kognitif, tingkat
perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi, dan gaya hidup klien. (Marillyn
E. Doengus et al 2000).Pengumpulan data dapat meliputi :
1. Identitas
klien.Meliputi nama, umur, (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam, MRS, nomor
register, dignosa medis.
b. Keluhan utama
Biasanya
didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.
c. Riwayat
penyakit sekarang
Serangan
stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
projektil bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d. Riwayat
penyakit terdahulu
Adanya
riwayat hypertensi, DM, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat antikoagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktiv dan kegemukan
(Susan
Martin Tucker. 2004).
e. Pola-pola
fungsi kesehatan
1. Pola persepsi dan tatalaksana . Biasanya ada
riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.
2. Pola nutrisi
dan metabolisme. Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual,
muntah pada fase akut.
3. Pola
eliminasi. Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
4. Pola
aktivitas dan latihan. Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise / hemiplegia, kesukaran untuk istirahat karena
kejang otot/nyeri otot.
5. Pola hubungan dan peran. Adanya perubahan
hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran unutk berkomunikasi akibat
gangguan bicara.
6. Pola
persepsi dan konsep diri. Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah
marah, tidak kooperatif.
7. Pola sensori dan kognitiv. Pada pola sensori
klien mengalami gangguan penglihatan atau kekaburan pandangan perabaan/sentuhan
menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya
terjadi penurunan memori dan proses berpikir
8. Pola reproduksi seksual. Biasanya terjadi
penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat
anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
9. Pola penanggulangan stres. Klien biasanya
mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir
dan kesulitan berkomunikasi.
10. Pola tata nilai dan kepercayaan. Pola tata
nilai dan kepercayaan klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah
laku yang tidak stabil, kelemahan atau kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh
v Pemeriksaan
fisik
a. Keadaan umum: Umumnya mengalami penurunan
kesadaran.
b. Suara bicara:
Kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara.
c. TTV: TD meningkat, denyut nadi bervariasi
(takikardi/bradikardi).
v Pemeriksaan
integumen
a. Kulit: Jika klien kekurangan oksigen kulit
akan tampak pucat dan jika kekurangn cairan maka turgor kulit akan jelek.
Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubtus terutama pada daerah yang
menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.
b. Kuku : Perlu dilihat adanya clubbing finger,
cyanosis
c. Rambut
: Umumnya tidak ada kelainan
v Pemeriksaan
kepala dan leher :
a. Kepala : Bentuk
mecocephal.
b. Muka :
Umumnya tidak simetris yaitu mencong kesalah satu sisi
c. Leher : Kaku
kuduk jarang terjadi (satya negara. 1998).
v Pemeriksaan
dada: Pada pernapasan kadang didapatkan suara napas terdengar ronchi, wheezing
ataupun suara napas tambahan, pernapasan tidak teratur akibat penurunan refleks
batuk dan menelan.
v Pemeriksaan
Abdomen: Didapatkan penurunan peristaltic usus akibat bed rewst yang lama, dan
kadang terdapat kembung.
v Pemeriksaan
Inguinal, genetalia, dan anus: Kadang terdapat incontinensia atau retensi
urine.
v Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan
kelumpuhan pada salah satu tubuh
v Pemeriksaan
neurologis
a. Pemeriksaan
nervus kranial: Umumnya terdapat terdapat gangguan pada nervus kranialis VII
dan XII sentral.
b. Pemeriksaan
motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan (kelemahan pada salah satu sisi
tubuh).
c. Pemeriksaan
sensorik : Dapat terjadi hemiparesis
d. Pemeriksaan
refleks : Pada pola fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan
menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan kembali didahului
dengan refeks patologis.
e. Test fungsi serebral
1) Pemeriksaan
tingkat kesadaran GCS
·
Respon membuka mata Nilai 1-4
·
Respon bicara Nilai 1-5
·
Respon motorik Nilai 1-6
2) Daya ingat
(memori)
·
Immediale memory/segera setelah presentasi
·
Recent
memory/beberapa menit, jam, dan hari presentasi
·
Remote memory/post memory beberapa tahun atau jangka
waktu lama
3) Bicara,
kemampuan untuk menerima dan menyampaikan informasi
·
Apasia motorik
·
Apasia sensorik
·
Apasia total
f. Test Fungsi
Refleks
1. Refleks fisiologis : Refleks kornea, pharing,
cahaya, abdominal, biceps, triceps, brachioradialis
2. Refleks
Pathologis : Refleks Babinski, Chaddock, Palmomenta
g. Test Fungsi
Motorik dan Fungsi Cerebellum
1. Test apakah
pasien bisa berdiri lurus di jalan lintasan
2. Test
keseimbangan koordinasi ”Ikuti jari saya, tunjuk jari saya, tunjuk hidung
sendiri”
3. Test tonus
dan kekuatan otot
·
Test kekuatan otot dipalpasi apakah otot terasa kenyal
atau lunak.
·
Tonus otot apakah hypotoni atau hipertoni.
·
Periksa kekuatan otot anggota gerak atas kanan dan
kiri dengan cara ;
pemeriksa mencoba menggerakkan, sementara klien
mempertahankan, dan klien yang menggerakkan dan pemeriksa yang menahan. Memakai
enam penilaian/gradasi yaitu :
0 = bila terlihat tidak kontraksi
1 = terlihat kontraksi tetapi tidak ada gerakan sendi
2 = ada gerakan pada sendi, tetapi tidak melawan
gravitasi
3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat
menahan/melawantahanan pemeriksa/dengan tahanan ringan.
4 = bisa bergerak melawan tahanan sedang dari
pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang
5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
maksimal
J. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
1. Perubahan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, hemoragik,
vasospasme cerebral, edema cerebral.
2. Kerusakan
mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler,
kelemahan, parestesia, flaksid/paralisis hipotonik (awal), paralisis
spastic.
3. Perubahan
persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahan sensori transmisi,
perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan
lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan).
4. Kurang
perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik, penurunan kekuatan
dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot.
5. Gangguan
pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun hilang rasa ujung
lidah.
K. Intervensi
|
No
|
Diagnosa
keperawatan
|
Tujuan dan
Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1
|
Perubahan
perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan interupsi aliran darah,
hemoragik, vasospasme cerebral, edema cerebral.
|
Tujuan
keperawatan:
a. Klien dapat mempertahankan
perkusi yang normal.
b. Gangguan perfusi jaringan dapat
diatasi.
Kriteria hasil:
a. Klien tidak gelisah.
b. Tidak ada keluhan nyeri kepala,
mual, kejang.
c. GCS Motorik: 6, Verbal: 5, Eye:
4
d. Pupil isokor, reflek cahaya
(+).
e.
Tanda-tanda vital normal (nadi: 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C,
pernafasan 16-20 kali permenit).
|
a. Berikan
penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan
akibatnya.
b.
Anjurkan kepada klien untuk bed rest total.
c.
Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial tiap
dua jam.
d. Berikan
posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis).
e.
Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan.
f.
Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.
g.
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor.
|
Rasional:
Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses
penyembuhan
Rasional:
Untuk mencegah perdarahan ulang
Rasional:
Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk
penetapan tindakan yang tepat.
Rasional:
Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dan memperbaiki
sirkulasi serebral.
Rasional: Batuk dan mengejan dapat meningkatkan
tekanan intra cranial.
Rasional:
Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK.
Rasional:
Memperbaiki sel yang masih viable.
|
|
2
|
Kerusakan
mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler,
kelemahan, parestesia, flaksid/paralisis hipotonik (awal), paralisis spastic.
|
Tujuan
keperawatan:
a. Klien
mampu melaksanakan parestesia, flaksid aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya.
Kriteria hasil:
a. Tidak terjadi kontraktur sendi.
b. Bertambahnya kekuatan otot.
c. Klien
menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
|
a. Ubah
posisi klien tiap 2 jam.
b. Ajarkan
klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit.
c. Lakukan
gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit.
d.
Tinggikan kepala dan tangan .
e.
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien.
|
Rasional:
Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang
jelek pada daerah yang tertekan.
Rasional: Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan
kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.
Rasional:
Memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.
Rasional:
Mempermudah pemenuhan oksigen ke jaringan seluruh tubuh
Rasional:
Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk
digerakkan
|
|
3
|
Perubahan
persepsi sensori berhubungan dengan
penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan ( trauma / penurunan
neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan persepsi disebabkan
oleh kecemasan).
|
Tujuan:
a.
Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal.
Kriteria hasil:
a. Adanya perubahan kemampuan yang
nyata.
b. Tidak
terjadi disorientasi waktu, tempat, orang
|
a.
Tentukan kondisi patologis klien.
b. Kaji
gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi.
c. Latih
klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama.
d.
Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia, bermusuhan,
halusinasi setiap saat.
e.
Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-kalimat pendek.
|
Rasional:
Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan
rencana tindakan
Rasional:
Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien.
Rasional:
Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi
Rasional:
Untuk mengetahui keadaan emosi klien
Rasional:
Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah dapat dimengerti.
|
|
4
|
Kurang
perawatan diri berhubungan dengan
kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan
control atau koordinasi otot
|
Tujuan:
a.
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi.
Kriteria hasil:
a. Klien dapat melakukan aktivitas
perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
b. Klien
dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan
sesuai kebutuhan
|
a.
Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri.
b. Beri
motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan
sikap sungguh.
c. Hindari
melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai kebutuhan.
d. Berikan
umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya.
e.
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi .
.
|
Rasional:
Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara
individual.
Rasional:
Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus.
Rasional:
Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun
bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting
bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk
emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
Rasional:
Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk
berusaha secara kontinyu
Rasional:
Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan
rencana
terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus
|
|
5
|
Gangguan
pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun hilang
rasa ujung lidah.
|
Tujuan:
a.
Pemenuhan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
Kriteria hasil:
b. Pasien dapat berpartisipasi
dalam intervensi specifik untuk merangsang nafsu makan.
c. BB stabil.
d. Pasien
mengungkapkan pemasukan adekuat.
|
a.
Observasi tekstur, turgor kulit.
b. Lakukan
oral hygiene.
c.
Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan refleks batuk.
d.
Letakkan posisi kpala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan.
e.
Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan.
f.
Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatan.
g.
Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan cairan melalui IV atau makanan
melalui selang.
|
Rasional:
Mengetahui status nutrisi klien.
Rasional:
Kebersihan mulut merangsang nafsu makan.
Rasional:
Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien.
Rasional: Untuk klien lebih mudahuntuk menelan
karena gaya gravitasi
Rasional:
Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan risiko tersedak.
Rasional:
Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu
makan.
Rasional:
Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika
klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.
|
BAB III
TINJAUAN
KASUS
A.
PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan tanggal
11 november 2013 jam 09.00 WIB, tanggal 12 november 2013 jam 08.00 WIB.
Penyampaian data diperoleh dengan anamnesa dan melihat Catatan Medik pasien.
I.
Identitas Pasien
Nama
: Tn. S
Umur
: 53 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
: Enda batu ceper tangerang
Status Perkawinan : Menikah
Suku/
Bangsa
: Jawa
Ruang
Rawat
: Kenanga
No
Register
:
Tanggal
masuk : 11
november 2013
Diagnosa Medis : SNH
II.
Penanggung Jawab
Nama
: Ny. A
Umur
: 40 Tahun
Jenis
Kelamin
: Perempuan
Hubungan
Dengan Klien: Istri
III.
Riwayat Kesehatan
1.
Keluhan Utama: Lemah ektermintas tangan dan
kaki sebelah kiri
2.
Riwayat penyakit sekarang: 2
hari sebelum dirawat di RS pada waktu Tn. S di rumah, saat hendak mandi dan
mengangkat gayung tiba-tiba pasien sulit mengangkat tangan, tidak mual, tidak
muntah dan nyeri kepala ada, bibir merot ke kanan oleh karena itu klien dibawa
ke RSU Tangerang,. Klien kurang tahu penyebabnya, tiba-tiba kaki dan tangannya
sulit untuk digerakkan. Klien belum pernah menderita sakit seperti ini dan
mempunyai riwayat hipertensi, klien sering sekali merokok dan dalam sehari
habis 2 bungkus rokok. Dari UGD RSU Tangerang klien mendapat RL 20 tpm,
3.
Riwayat penyakit dahulu: Klien
sudah 2 tahun menderita penyakit Hipertensi
4.
Riwayat penyakit keluarga: Menurut
klien, keluarga ada yang mempunyai riwayat Hipertensi yaitu ibunya.
Genogram
Pasien berjenis kelamin
laki-laki anak ke tiga dari 3 bersaudara, ayah pasien sudah meninggal karena
usia sudah tua, ibu klien meninggal karena stroke, pasien menikah dengan
perempuan anak pertama dari dua bersaudara, dan mempunyai 3 anak. Anak pertama
perempuan, kedua laki-laki, dan ketiga laki-laki. Pasien tinggal dengan istri
mertua perempuan dan ketiga anaknya.
1.
Riwayat sosial ekonomi
Biaya perawatan ditanggung keluarga
IV.
Pola Kesehatan Fungsional Menurut Gordon
1.
Pola persepsi dan
pemeliharaan kesehatan: Pasien tahu sedikit mengenai penyakit yang diderita,
pasien mengatakan keadaanya ingin segera membaik dan tidak bertambah parah.
2.
Pola nutrisi dan metabolik: Sebelum
dirawat, pasien makan 3x dalam sehari, dengan diit biasa. Minum air putih 6
gelas dalam sehari. Selama dirawat, klien makan 3x dalam sehari, mengalami mual
dan muntah saat pertama kali dirawat. Muntah 2x dalam 1 hari pertama. Dengan
diit rendah gula, porsi sedikit tapi sering, minum 4 gelas dalam sehari.
3.
Pola aktivitas dan latihan: Klien
adalah seorang laki-laki, anak ke 3 dari 3 bersaudara, terbiasa melakukan dan
aktivitas secara mandiri sebelum mengalami kelemahan anggota gerak kiri. Selama
dirawat aktivitas sehari-hari ada yang bergantung kepada keluarga, yaitu
aktivitas makan, eliminasi (BAB dan BAK), mandi.
4.
Pola eliminasi: Sebelum
dirawat pola eliminasi klien dalam keadaan normal, BAB 1X dalam sehari,
BAK 3X dalam sehari. setelah dirawat BAK klien tidak ada gangguan namun
BAB ada gangguan pola yaitu klien mengatakan sudah 4 hari belum BAB.
5.
Pola istirahat dan tidur: Sebelum
dan saat dirawat pola istirahat pasien tidak terganggu, klien tidur dari jam
22.00-05.00
6.
Pola sensori dan kognitif: Sebelum
dan saat sakit pada Tn. S tidak ada penurunan kemampuan sensasi (penglihatan,
pendengaran, penghidu, pengecapan, sensasi perabaan). Klien tidak menggunakan
alat bantu mendengar ataupun kacamata saat sebelum dan saat sakit. Saat sakit
dan sebelum sakit tidak ada masalah dengan kemampuan mengingat, bicara pelo,
mulut merot ke kanan, dan memahami pesan yang diterima, klien juga mampu
mengambil keputusan yang bersifat sederhana (misalnya klien mengatakan badan
panas dan minta obat penurun panas). Persepsi terhadap nyeri yaitu: pusing atau
nyeri kepala meningkat saat duduk dan bila berbaring nyeri berkurang, lama
keluhan = lama duduk, lokasi sumber nyeri dikepala dan tidak menyebar. Skala:
5, keluhan dirasakan ketika berlatih duduk.
7.
Pola konsep diri: Klien
terlihat kooperatif selama perawat atau petugas kesehatan melakukan pengkajian,
dan merespon pertanyaan-pertyanyaan perawat. Terkadang klien juga bertanya
tentang penyakit yang diderita.
8.
Pola hubungan dengan orang
lain: Hubungan klien dengan orang lain baik, tidak ada masalah.
9.
Pola reproduksi seksual: Klien
adalah seorang pria sudah menikah, dan selama dirawat belum
melakukan hubungan seksual karena adanya kelemahan anggota gerak kiri.
10.
Pola mekanisme koping: Jika
klien mempunyai suatu masalah, biasanya diselesaikan dengan musyawarah, dan
sharing istri dan anaknya.
11.
Pola nilai kepercayaan dan keyakinan:
Klien adalah seorang muslim, sebelum dirawat klien melakukan sholat 5 waktu,
setelah dirawat ibadah klien terganggu karena kondisi yang lemah, dan hanya
melakukan sholat dengan posisi tidur.
V.
Pemeriksaan Fisik
1.
keadaan umum: baik,
kesadaran komposmentis GCS 15, E4V5M6
2.
Tanda-tanda vital
|
12/11/2013
TD :160/100
mmHg
S
: 36,8 ° C
N
: 88 X/Menit
RR
: 20 X/Menit
|
13/11/2013
TD: 145/90 mmHg, N:80 kali
permenit,
RR: 24 kali permenit
S: 36,8°C.
|
14/11/2013
TD : 140/80 mmHg
S : 38,6°C
N : 88 X/m
RR: 20 kali
|
3.
Kepala : mesosefal,
simetris, tidak ada luka, dan tidak ada jejas
4.
Rambut : pendek, bersih
5.
Mata :
konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokhor
6.
Hidung : simetris, tidak ada
secret, tidak ada polip, tidak terpasang NGT.septum baik
7.
Telinga : simetris, tidak
ada serumen , bersih
8.
Mulut :Asimetris,
keadaan selaput mukosa lembab, tidak terdapat sariawan, mulut bersih, tidak
terdapat bau mulut, tidak ada bengkak pada gusi, bibir agak kering. Leher dan
tenggorokan: tidak ada benjolan pada leher, posisi trakhea di tengah, tidak
terdapat pemasangan alat (trakeostomy), tidak ada pembesaran tonsil (inspeksi),
tidak ada nyeri waktu menelan, posisi mulut merot ke kanan.
9.
Paru
Inspeksi
: simetris
Palpasi
: vocal fremitus kanan=kiri
Perkusi
: sonor seluruh
lapisan paru
Auskultasi
: vesikuler ada
10.
Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tak
tampak
Palpasi
: ictus cordis berada di SIC IV mid klavikula
Perkusi
: tidak ada
pembesaran jantung
Auskultasi
: bunyi jantung BJ I & BJ II
11.
Abdomen
Inspeksi
: datar, tidak asites
Auskultasi
: bising usus ada 10 x/menit
Palpasi
: teraba 2 cm di bawah arkus costae, padat, rata, tepi tajam, nyeri tekan ada
Perkusi
: timpani
12.
Genetalia
terpasang Kateter
13.
Ekstremitas
Kuku bersih, turgor baik,
tidak adanya edema, akral hangat, Capillary refill time kurang dari 3 detik,
kekuatan otot: tangan kiri 1 dan kaki kiri 1, tangan kiri5 dan kaki kiri 5.
Klien bisa bergerak akan tetapi tangan kiri dan kaki kiri tidak bisa bergerak
secara maksimal (mampu menahan gravitasi tapi dengan sentuhan jatuh), bila
ingin latihan duduk klien berpegangan pada pengaman tempat tidur dan saat duduk
klien mengatakan pusing. Pada daerah tusukan infuse (tangan sebelah kanan)
tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada edema dan tidak kemerahan.
14.
Kulit: Bersih, warna coklat kehitaman,lembab,
turgor baik, tidak ada edema.
VI. Data penunjang
Laboratorium Hematologi 13/11/2013
pemeriksaan ct scan
Terapi
|
12/11/2013
Infuse RL 20 tpm
Aspilet 1x80 mg (po)
Piracetam 2x1200mg (po)
Ranitidine 2x 50 mg (iv)
|
13/11/2013
Infuse RL 20 tpm
Aspilet 1x80 mg (po)
Piracetam 2x1200mg (po)
Ranitidine 2x 50 mg (iv)
Glicerine 10 ml (huknah)
jam 13.30 WIB
|
14/11/2013
Infuse RL 20 tpm
Aspilet 1x80 mg (po)
Piracetam 2x1200mg (po)
Ranitidine 2x 50 mg (iv)
paracetamol 500 mg jam 16.00
WIB
|
A.
ANALISA DATA
|
NO
DX
|
HARI, TANGGAL
|
DATA FOKUS (DO/DS)
|
PROBLEM
|
ETIOLOGI
|
TTD
|
|||
|
1
|
Senin, 11/11/2013
|
DS :
Klien mengatakan nyeri
kepala pada waktu duduk, dengan skala 5.
Klien mengatakan tangan
dan kakinya tidak bisa di gerakaan
DO:
Tekanan darah: 160/100
mmHg, suhu: 37 ° C, nadi: 89 kali permenit, RR: 20 kali permenit.
Ada tanda-tanda
peningkatan tekanan intra cranial. TD 160/100mmhg
Nadi 89x/menit.
Hasil CT SCAN terdapat
infak di daerah temporal sinestra
|
 Emboli perubahan
perfusi jaringan serebral  Sumbatan
di extravasasi daerah temporal pareatal sinestra Aliran
darah ke otak
Infak pada pembulu darah
otak
  TIK
Lumpuh sebagian di
extremitas kanan
|
perubahan perfusi jaringan
serebral
|
||||
|
2
|
selasa12/5/2011
|
DS : kaki kiri tidak bisa
digerakkan dan tangan kiri bisa sedikit digerakkan.
Klien mengeluh rentang
geraknya terbatas
  DO: Kekuatan
otot:1111 5555
11115555
TD: 140/80 mmHg, S: 36,8° C, N: 88
kali/menit, RR: 20kali/menit.
Hasil CT scan
1.
Infark luas pada lobus temporal,
occipital, dan parietal kiri
2.
Infark pada kapsula interna crus
posterior kiri,
|
 Lumpuh
extermitas kanan Imobilisasi Kelemahan
otot sebelah kanan
Mobilisasi fisik terganggu
|
Ganguan mobilisasi fisik
|
||||
|
3
|
Selasa, 12/11/2013
|
DO : klien mengatakan
sudah 4 hari klien tidak bisa BAB dan makan sayur sedikit
DS : pada abdomen teraba
massa di kuadran kiri bawah bising usus:3 kali permenit.
Klien tidak bolehmengejan
|
Kelemahan otot pencernaan
  Bising usus  Penyerapan air di colonKonstipasi
Ganguan pola eleminasi bowel
|
Ganguan pola eliminasi
bowel (konstipasi)
|
||||
B.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
ü
perubahan perfusi jaringan
serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah ke otak.
ü
kerusakan mobilitas fisik
ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan bisa sedikit
digerakkan berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan parestesia.
ü
gangguan pola eliminasi bowl
berhubungan dengan kurangnya cairan dan serat dalam tubuh.
C.
INTERVENSI
|
NO
DX
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TUJUAN & KRITERIA HASIL
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
TTD
|
|
1
|
perubahan perfusi jaringan
serebral berhubungan dengan
terputusnya aliran darah
ke otak
|
Tujuan :
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 kali 8 jam, diharapkan tidak terjadi perubahan perfusi
jaringan serebral KH:
terpeliharanya tingkat kesadaran, menampakkan stabilisasi TTV dan tidak ada
PTIK serta peran pasien tidak menampakkan kekambuhan.
|
1.
monitor TTV
2.
Tentukan faktor-faktor yang
berhubungan dengan terjadinya pusing
3.
Bantu klien tekhnik relaksasi dan
distraksi (tarik nafas dalam dan mengajak bicara)
4.
Pertahankan tirah baring
5.
Berikan obat sesuai advis dokter
|
mengetahui
kondisi perkembangan klien.
mengetahui
faktor yang dapat menyebabkan pusing.
mengurangi
rasa pusing
mengurangi
rasa pusing
membantu
proses penyembuhan
|
|
|
2
|
kerusakan mobilitas fisik
ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan bisa
sedikit digerakkan berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan parestesia
|
Tujuan : setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 1 kali 8 jam, diharapkan klien mampu melaksanakan
aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
KH : bertambahnya kekuatan
otot dan klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.
|
1. monitor TTV
2. Lakukan gerak pasif
pada ekstremitas yang sakit
3. Ajarkan klien untuk
melakukan latihan gerak aktif pada eksremitas yang
tidak sakit
4. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik klien
5. Berikan obat sesuai
advis dokter
|
mengetahui perkembangan
kondisi klien.
otot volunteer akan
kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
gerakan aktif memberikan
massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan
pernapasan.
mempertahankan otot tonus
membantu proses
penyembuhan.
|
|
|
3
|
gangguan pola eliminasi
(konstipasi) berhubungan dengan kurangnya cairan dan serat dalam tubuh
|
Tujuan :
setelah diberikan
tindakan keperawatan selama 1 kali 1 jam, diharapkan klien dapat BAB KH :
tidak teraba massa pada
abdomen
|
1. monitor TTV
2. Anjurkan klien untuk sering minum air
putih.
3. Anjurkan klien untuk makan makanan berserat
Berikan huknah gliserin
|
untuk mengetahui
perkembangan kondisi klien
supaya masukan cairan
adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan
membantu eliminasi
karena diet seimbang
tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler
untuk membantu mempermudah
BAB.
|
D.
IMPLEMENTASI
|
HARI, TANGGAL
|
JAM
|
NO DX
|
IMPLEMENTASI
|
RESPON KLIEN
|
TTD
|
|
Senin, 11/11/2013
|
08.00
|
1
|
memonitor TTV
|
S : -
O : TD: 140/80 mmHg, S:
36,8° C, N: 88 kali/menit, RR: 20kali/menit.
|
|
|
09.00
|
1
|
Melakukan gerak
pasif pada ekstremitas yang sakit
|
S : klien mengatakan mau
dibimbing dalam melakukan gerakan pasif
O : klien kooperatif
|
||
|
10.00
|
1
|
Memonitor TTV
|
S : -
O : TD: 140/80 mmHg, S:
36,8° C, N: 88 kali/menit, RR: 20kali/menit.
|
||
|
11.00
|
1
|
memonitor TTV
|
S : -
O : TD: 140/80 mmHg, S:
36,8° C, N: 88 kali/menit, RR: 20kali/menit.
|
||
|
12.30
|
1
|
Melakukan gerak
pasif pada ekstremitas yang sakit
|
S : klien mengatakan mau
dibimbing dalam melakukan gerakan pasif
O : klien kooperatif
|
||
|
14.00
|
1
|
Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik klien
|
S : klien mengatakan mau
dibimbing dalam melakukan latihan fisik oleh fisioterapis
O : klien kooperatif
|
||
|
Selasa, 12/11/2013
|
09.00
|
1
|
memonitor TTV
|
S : -
O : TD: 140/80 mmHg, S:
36,8° C, N: 88 kali/menit, RR: 20kali/menit.
|
|
|
09.30
|
1
|
Melakukan gerak
pasif pada ekstremitas yang sakit
|
S : klien mengatakan mau
dibimbing dalam melakukan gerakan pasif
O : klien kooperatif
|
||
|
10.00
|
1
|
Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik klien
|
S : klien mengatakan mau
dibimbing dalam melakukan latihan fisik oleh fisioterapis
O : klien kooperatif
|
||
|
17.00
|
1
|
monitor TTV
|
TD : 140/80 mmHg
S : 38,6°C
N : 88 X/m
RR: 20 kali
|
||
|
Rabu,
13/112013
|
09.00
|
1
|
memonitor TTV
|
S : -
O : TD: 140/80 mmHg, S:
36,8° C, N: 88 kali/menit, RR: 20kali/menit.
|
|
|
10.00
|
1
|
Melakukan gerak
pasif pada ekstremitas yang sakit
|
S : klien mengatakan mau
dibimbing dalam melakukan gerakan pasif
O : klien kooperatif
|
||
|
10.30
|
1
|
Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik klien
|
S : klien mengatakan mau
dibimbing dalam melakukan latihan fisik oleh fisioterapis
O : klien kooperatif
|
||
|
13.00
|
1
|
Memberikan obat
sesuai advis dokter (aspilet 1x80 mg per oral, piracetam 1x200 mg per oral,
ranitidine, 1x50 mg iv)
|
S : -
O : klien kooperatif
|
||
|
Kamis,
14/11/2013
|
09.00
|
1
|
memonitor TTV
|
S : -
O : TD: 140/80 mmHg, S:
36,8° C, N: 88 kali/menit, RR: 20kali/menit.
|
|
|
10.00
|
1
|
Melakukan gerak
pasif pada ekstremitas yang sakit
|
S : klien mengatakan mau
dibimbing dalam melakukan gerakan pasif
O : klien kooperatif
|
||
|
10.30
|
1
|
Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik klien
|
S : klien mengatakan mau
dibimbing dalam melakukan latihan fisik oleh fisioterapis
O : klien kooperatif
|
||
|
13.00
|
1
|
Memberikan obat
sesuai advis dokter (aspilet 1x80 mg per oral, piracetam 1x200 mg per oral,
ranitidine, 1x50 mg iv)
|
S : -
O : klien kooperatif
|
||
|
Jumat
15/11/2013
|
08.30
|
2
|
Menentukan
faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya pusing
|
S : klien mengatakan bahwa
kepalanya pusing dengan skala 5
O : klien tampak kesakitan
|
|
|
10.00
|
2
|
Memberikan obat
sesuai advis dokter (aspilet 1x80 mg per oral)
|
S : klien menanyakan obat
apa itu?
O : klien kooperatif dan
meminum obatnya
|
||
|
11.00
|
2
|
Mempertahankan
tirah baring
|
S : klien mengatakan
posisi setengah duduk rasa pusing agak berkurang
O : klien tampak menahan
sakit
|
||
|
13.00
|
2
|
Pertahankan
tirah baring
|
S : klien mengatakan
posisi setengah duduk rasa pusing agak berkurang
O : klien tampak menahan
sakit
|
||
E.
EVALUASI
|
NO
|
HARI, TANGGAL
|
NO. DP
|
EVALUASI
|
TTD
|
|
1
|
Senin, 11/11/2013
|
1
|
S : klien mengatakan mau
untuk melakukan ROM aktif dengan sendiri, dan mau mengikuti latihan fisik
yang dibimbing dengan fisioterapis
O : klien tampak tenang,
TD: 140/80 mmHg, S:36,8° C, N: 88 kali/menit, RR: 20kali/menit, tidak ada tanda
peningkatan TIK
A : masalah kerusakan
mobilitas fisik sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi
(Melakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit
Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik klien)
|
|
|
2
|
Selasa, 12/11/2013
|
1
|
S : klien mengatakan mau
untuk melakukan ROM aktif dengan sendiri, dan mau mengikuti latihan fisik
yang dibimbing dengan fisioterapis
O : klien tampak tenang
A : masalah kerusakan
mobilitas fisik sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi
(Melakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit
Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik klien)
|
|
|
3
|
Rabu , 13/11/2013
|
1
|
S : klien mengatakan mau
untuk melakukan ROM aktif dengan sendiri, dan mau mengikuti latihan fisik
yang dibimbing dengan fisioterapis
O : klien tampak tenang
A : masalah kerusakan
mobilitas fisik sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi
(Melakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit
Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik klien)
|
|
|
4
|
kamis , 14/11/2013
|
1
|
S : klien mengatakan mau
untuk melakukan ROM aktif dengan sendiri, dan mau mengikuti latihan fisik
yang dibimbing dengan fisioterapis
O : klien tampak tenang
A : masalah kerusakan
mobilitas fisik sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi
(Melakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit
Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik klien)
|
|
|
5
|
Jumat , 15/11/2013
|
2
|
S : klien mengatakan
pusing berkurang jika dalam keadaan setengah duduk dan setelah diberi obat
oleh dokter
O : klien tampak tenang
A : masalah perubahan
perfusi jaringan serebral sebagian teratasi
P : pertahankan
intervensi (menentukan factor pusing, pertahankan tirah baring, berikan terapi
sesuai advice)
|
BAB IV
PEMBAHASAN
Setelah
melakukan asuhan keperawatan selama 5 hari, penulis akan membahas masalah
keperawatan yang muncul selama pemberian asuhan keperawatan kepada Tn. S dengan
membandingkan teori :
1.
perubahan perfusi jaringan
serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah ke otak. (Sylvia,
Doengoes, Price, 2001).
Diagnosa
tersebut ditegakkan karena klien klien mengeluh nyeri kepala jika akan
miki dan mika dengan skala 5, dan didapatkan hasil pemeriksaan tanda-tanda
vital Tekanan Darah: 140/80 mmHg, Suhu: 37 ° C, nadi: 60x/menit, Respiratory
Rate: 20 x/menit. Peningkatan tekanan darah yang tinggi menyebabkan ketegangan
pembuluh darah intracranial sehingga tekanan intracranial meningkat dan
mendesak jaringan otak, terdesaknya jaringan otak akan menyebabkan nyeri kepala
yang diperberat saat batuk, mengejan saat buang air besar, dan membungkuk
(Barbara C. Long, 2001). Faktor-faktor yang mempengaruhi gangguan perfusi
jaringan adalah gangguan aliran arteri, gangguan aliran vena, masalah-masalah
pertukaran hipovolemi dan hipervolemi. Keluarga mengatakan sudah tau kalau
hipertensi adalah tekanan darah yang tinggi. Tekanan darah yang tinggi akan
meningkatakan tekanan pembuluh darah ke otak sehingga mendesak organ yang lain,
sehingga kompensasi yang dirasakan adalah nyeri kepala atau kebanyakan pasien
menyebutnya dengan pusing. Kelompok memprioritaskan perubahan perfusi jaringan
serebral sebagai diagnose pertama . Adapun untuk mengatasi masalah
tersebut kelompok mengimplementasikan memonitor TTV, membantu klien
tekhnik relaksasi dan distraksi (tarik nafas dalam dan mengajak bicara),
mempertahankan tirah baring, dan memberikan obat sesuai advis dokter.
Hipertensi merupakan salah satu factor pencetus terjadinya stroke seperti yang
di alami Tn. S untuk itu harus diatasi sesuai intervensi yang ada.
2.
kerusakan mobilitas fisik
ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan bisa sedikit
digerakkan berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan parestesia.
(Sylvia, Doengoes, Price, 2001).
Diagnosa
tersebut ditegakkan karena pasien mengeluh pada ekstremitas superior dan
inferior sinistra tidak bisa digerakkan dan didapatkan data sebagai berikut :
Kekuatan otot: tangan dan
kaki kanan 5, tangan dan kaki kiri 3, Tekanan Darah: 140/80 mmHg, Suhu: 36,8°
C, Nadi: 88 kali/menit, Respiratory Rate: 20kali/menit. Tn S tampak berbaring
saja di tempat tidur, keluarga klien juga mengatakan klien pernah dirawat di RS
A 1 bulan yang lalu. Kelompok memprioritaskan diagnosa tersebut menjadi
diagnosa kedua karena setelah diketahui adanya gangguan mobilitas fisik bisa
timbul masal ini yaitu gangguan mobilitas fisik. Adapun untuk mengatasi masalah
tersebut kelompok melaksanakan latihan ROM (Range of Motion) adalah latihan
gerakan sendi yang memungkinkan terjadinya kontraksi dan pergerakan otot,
dimana klien menggerakan masing-masing persendiannya sesuai gerakan normal baik
secara aktif ataupun pasif (Potter and Perry, 2006). Pada Tn S
kelompok melakukan ROM pasif.
Faktor yang mendukung
terlaksananya ROM pasif ini adalah klien dan keluarga yang kooperatif untuk
diimplementasikannya ROM pasif ini.
BAB V
PENUTUP
A.
KESIMPULAN
Stroke
nonhemoragik adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada arteri sehingga
suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau
jaringan otak yang disuplai.
Pada
keluarga Tuan S sebenarnya sudah menderita hipertensi dan keluarga tidak
memahami itu serta klien juga merupakan perokok sehingga hipertensi yang
merupakan factor risiko terjadinya stroke terjadi pada Tuan S, keluarga baru
menyadari adanya stroke yang terjadi pada Tn. S setelah tuan S mengalami
kelumpuhan. Kondisi klien pada masa post strok 1 bulan yang lalu adalah Tekanan
Darah 140/80 mmHg, suhu 36,8 ° C, nadi 88 X/Menit respiratory rate 20 X/Menit.
Kekuatan otot tangan dan kaki kanan 5, tangan dan kaki kiri 3. Setelah
dilakukan asuhan keperawatan pada Tn S yaitu dengan mengimplementasikan
intervensi ROM (range of motion) pasif. Dalam hal ini kelompok menekankan bahwa
pergerakan itu penting supaya klien tidak mengalami kekakuan sendi dan kekuatan
otot tidak menurun, ROM pasif ini juga dapat dilakukan oleh keluarga pada saat
klein bearada di rumah nantinya. Kerena latihan pergerakan ini sangat penting
bagi klien yang mengalami hambatan dalam mobilisasi.
B.
SARAN
§
Penerapan ROM pasif sangat
perlu diterapakan saat klien berada di rumah nantinya untuk mencegah terjadinya
kontraktur
§
Keluarga melakukan motivasi
terhadap klien untuk melaksanakan ROM pasif 3 kali sehari
DAFTAR PUSTAKA
Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan
Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 2004
Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC, 2000
Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 2004
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002
Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000
Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 2002
